分化的性別行為傾向並非人類本質上具有的行為特徵，而是在不同文化中皆對於性別角色的內涵有著不同的想像，並透過不同的社會系統來對性別角色的穩定分化作出不同程度的鞏固與維繫。跨性別作為一種對於既有文化中性別角色的逾越行為，並不是在所有的歷史與文化脈絡之中都會被拿來作為建構各人身分描述的分類概念。性別、性別角色、性傾向之間的關係是在近代才被有系統性的區分，在歷史中的大多數時候是彼此互相指涉與反映的概念範疇。而這些跨性行為主體的現身／隱身特質則正取決於這些跨性行為與主體的社會身分之間的聯繫。
性別轉換者(Transexual)在現代通常指涉的是生理性別與心理認同有所不同的個體。這樣的個體往往無法適應社會依照其原生性別所賦予之性別角色或對其性別氣質的期待，並且對其和心理認同不一致的身體形貌特徵產生疏離甚至是厭惡的感受，因此有相當比例的TS會尋求進入醫療體系，並且透過性別重建手術(SR)或者荷爾蒙治療(HRT)轉變身體形貌的方式來改變其性別的手段。因此性別轉換者這樣的身分與醫療技術的發展有非常緊密的聯繫，甚至我們可以說，在轉換生理的性別作為一種渴望雖然在有相關的醫療技術之前，雖然性別轉換的意識與想像也曾經出現在歷史上的醫療文獻或者文學創作之中，但這樣的渴望由於缺乏相對應的技術基礎加以賦予實踐的可能，所以並沒有辦法被主體所清晰的辨認。因此性別轉換手術出現之前的歷史中，個體的性轉換傾向與基於情慾或者個人偏好的跨性別傾向之間在行為展現上並沒有清楚的分界，大多是透過易裝(cross dressing)或者同性戀的型式被社會進行分類。直到1950年代初期，紐約時報以頭版報導了第一位同時接受性別轉換手術與女性外陰重建手術的男-女性轉換者(MTF) Cristine Jorgenson，再加上電視於1950年代逐漸普及化擴大了大眾媒體在訊息傳播上的影響力，使性別轉換者以及性別轉換手術在美國社會之中引起廣泛的注意和討論。性別轉換傾向的概念作為一種病理現象，才同時在學術上被明確的定義以及首度廣泛引起公眾關注。
除了醫療技術的發展與普遍社會對於性別轉換得關注所造成的驅力之外，技術不斷進步的SRS所引起的合法性爭議，使發展一套以客觀醫學知識為基礎的性別轉換者鑑定與治療原則成為醫學界的主要課題。1966年，性別轉換領域的重要研究者Harry Benjamin 發表了第一部對於TS的標準照護程序操作手冊：The Harry Benjamin Internationmal Gender Dysphoria Association’s Standards of Cares。此操作手冊被廣泛的使用並成為TS鑑別與治療的重要基礎，且至今仍不斷進行改版，並確立精神醫學作為醫療技術的把關者的姿態，在整個TS醫療體系中扮演鑑別適合使用SRS技術的個體的角色。1980年，美國精神醫學學會發布了被各國精神醫學體系在診斷與進行醫學教育訓練時，被廣泛採用的重要參考書籍：《心理疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）的第三次版，並在其中加入了性倒錯(gender dysphoria)此一與性別轉換有關的條目。在DSM III中，性倒錯此一類別下共有兩個不同的診斷結果：GID of Childhood 以及transsexualism。並在之後的改版DSM III-R中，另外又加入Gender Identity Disorder of Adolescence and Adulthood, Nontranssexual Type (GIDAANT)用以診斷透過易裝(Cross-dressing)行為得到性快感的個人。
精神醫學將病理化的範圍從TS擴張到所有性別角色行為、性欲傾向不符社會常態的個體，使"需要進行手術治療"的TS在鑑別上面臨相當程度的挑戰。在TS的病理標籤逐漸從一種"尋求生理性別變化（症狀）→外科手術改變生理性別（治療）"的生理學派典，在精神醫學中被轉化為由心理認同狀態所導致的社會與自我認知失調之後，精神醫學領域對於性別重建手術作為一種精神疾患的生理性治療方法是否能解決問題，也持有保留態度。再加上認知行為療法作為當時心理治療的主流方式所預示的”心理狀態透過外在行為改變的可能”，都使DSMIII中對於性別重建手術作為一種治療GID的外科手段，採取十分保守甚至負面的態度。甚至在1990年發布的DSM IV中完全將與性別重建手術有強烈連帶關係的Transexualism移出診斷手冊，並全面用Gender Identity Disorder來函括既有的分類範疇。GID至此成為所有具有性別轉換傾向之個人，在需要進入醫療體系尋求醫療技術協助時所需要取得的身分証明，同時也是其轉換傾向是否在精神醫療體系中被承認、並允許進一步進行生理性別轉換的病理標籤。
性別轉換者在台灣：障礙重重的醫療處境
作為一個希望取得醫療資源，並透過賀爾蒙治療(HRT)與性別重建手術(SRS)轉換生理特徵與社會身分的性別轉換者，取得性別認同障礙的診斷證明乃是透過合法手段進入醫療體系的唯一途徑。而台灣醫界的性別認同障礙診斷標準則是在1988年由馮榕及文榮光兩位醫師，參照美國精神醫學會出版的精神疾患診斷與統計手冊第三版修訂版(Diagnostic and Manual Disorders-Revised，簡稱DSM III-R)的診斷準則所制定。並且除了此診斷標準之外，還另外提出了6個性別轉換者在進行HRT與SRS之前所必須滿足的生理與社會條件：
(1)必須是原發的變性慾者
(2)在扮演另外一個性別角色適應上適應良好
(3)父母與家人的適度支援
(4)年齡在二十歲以上，四十歲以下。
(5)智力必須中等以上
(6)排除個案是精神病或其他病態性質所引發的變性慾望
原本似純粹關乎個人客觀心理特質的性別認同障礙診斷，卻將”以另外一個性別進行生活的良好適應”與”來自家庭的社會支持”作為判斷一個人是否能被確診為”性別認同障礙”的標準之一。甚至就算所有能獲得診斷證明的個案都已經是具有完全行為能力的成年人，在大多數性別轉換者口耳相傳的看診經驗之中，父母是否同意子女轉換性別，以及願不願意與醫生進行溝通依然是是否能獲得診斷的關鍵門檻。在蔡靜宜(2009)對於精神科醫師的訪談結果中，甚至認為就醫師的角度而言"如果變性者擁有完整的家庭組成與情感，再加上家人給予十足的尊重與支持的條件，醫生無須藉由家人的說法來判斷求診者是否為「真正」的變性慾者。從正面的角度來看，家人的支持度在部份醫生眼中，重要性大過變性者個人的「自白」。(蔡靜宜，2009)”
對於社會適應良好的要求作為一項診斷標準同樣存在著吊詭。由於台灣既有的精神醫療體系對於性別轉換者的心理支持與社會適應的引導，可以是說付之闕如。因此轉換性別的生活適應，就幾乎成為求診者自己個人的孤軍奮戰，醫療專業在其中鮮少提供幫助。但在Standards of Cares之中，明確的將TS的真實生活體驗(Real Life Experience)作為與賀爾蒙治療並行的治療程序之一。換句話說，生活適應與否在台灣的診斷脈絡中被錯置為進行性別轉換的資格，而非將生活適應作為確認性別轉換傾向之後所提供的專業協助的一部分，並因此成為排除在社會資源和家庭支持上處於弱勢TS的手段。
醫生作為審查的法官，而非醫療照護的提供者。這樣的現象其實源自台灣GID確診長期與HRT和性別重建手術的許可許可緊緊扣連所造成的結果。由於賀爾蒙治療涉及對於身體的改變，社會大眾普遍對於性別轉換者的又缺乏了解和包容，再加上華人社會中家族主義導致家族成員的高度連帶關係。使醫生在考量醫療倫理、社會觀感以及避免診間成為家庭紛爭場合的種種壓力下，對於GID的診斷往往考量的不是求診者是否真的有TS的傾向(無論是主觀認知或者所謂醫學定義下的GID)，而是給予其HRT之後所帶來的後果以及鼓勵其轉變所需承擔的責任。但受到治療方式影響如此深遠的診斷究竟剩下多少科學客觀性？在評估過程中精神醫師的不作為與缺乏積極性又會對亟欲改變身體的TS造成多大的困擾與不耐？
事實上，台灣GID評估的精神會診普遍需要半年到兩年不等的評估時間。姑且不論這樣漫長的過程是否具有必要性，畢竟如果對於轉變的與謹慎的態度是必要的，那麼對求診者的仔細評估也就是可以被理解的一件事情。但在這麼長的評估時間中，醫生每次的會診時間卻很少超過15分鐘，兩次會診之間的間格也動輒數月。當然，大型醫院各個門診的看診量普遍十分龐大有關。在每日面對動輒六、七十位求診病患的精神科之中，儘快完成會診、縮短每個病人的問診時間可以說是醫師不得不採取的看診策略。但如此短暫的問診時間，自然無法保證能有對於求診者的深入了解，也是對於醫療場域中TS自我陳述的不重視。在稍縱即逝的會診過程中，除了第一次的會診會較為詳細的詢問其前來就診的意圖、生活背景與家狀況之外，之後的復診幾乎都只是日常生活內容的詢問。事實上，醫生實際進行臨床評估時主要關注的面向被化約為下列三種：
(1)求診者是否”真的”具有變性傾向(包括原發性與是否有其它精神疾患共病的情形)
(2)求診者在性別轉換上的適應情形
(3)求診者的家庭支持程度。
在筆者所得到的資訊中，從初次會診對於個人變性傾向的出現時間與是否為原發性的變性傾向進行確認、同時安排心理測驗與相關的生理檢查，之後半年到兩年的評估期之中則是透過每次的會診了解個案的社會適應與家庭溝通情形，並在最後請個案的家人到門診中進行相關訊息的告知與確認對於個案在性別轉換上的支持。
但在性別轉換傾向在病因發生學目前尚未被釐清的前提之下，其實無論從其進入醫療系統的歷史脈絡，或者是求診者主動向醫療系統尋求協助的過程來看，性別轉換傾向作為難以被客觀測量的心理意向，個體對於自己性別傾向的自我觀察，以及透過各種資訊收集與行動實踐來探索自己的認同狀態，一直都是性別轉換者釐清自身需求與自我理解的重要方式，並且患者的自陳在精神疾患的診斷中也應當扮演重要的角色。
不過，現有的評估機制所瀰漫的，卻是醫療專業對於自身作為知識體系的權威化展現以及對求診者的”童稚化”假說。醫師對於問診的不重視，背後其實預設了求診者對於自己的心理狀態或求醫傾向並沒有清楚的了解，對於求診者所自陳的狀況與需求也並不信任。醫生極度仰賴自己所受到的專業訓練知識所提供的判斷標準，以及個人對於性別認同障礙者在外顯特徵上的認知。求診者個人的意志在評估過程中並沒有得到重視，也不被深入的同理。這種將求診者視為缺乏自主性、自我認知與管理能力的”患者”以及病理現象的載體，並用客體化的角度觀看詮釋的醫療特質，再加上門診間隔長又倉促的評估過程，使醫病之間缺乏妥善的溝通與互信互賴的基礎。醫生對於其評估的內容不願多作解釋，性別轉換者作為患者也不期待醫生對其情況有充分的關注。
綜上所述，現有的台灣性別認同障礙精神評估體系中，醫病關係的疏離似乎是普遍性別轉換者在取得醫療資源時所面臨的困境。精神醫療體系在性別轉換者的轉變過程中僅僅和其形成”審核者”與”被審核者”的關係，進入醫療體系的性別轉換者面對將其客體化的精神評估機制，也只能透過對於審核機制的揣摩、甚至策略性的扮演出符合醫師期待的姿態，來僅速通過評估並進入身體轉換的治療。精神科醫師在漫長的評估過程中除了對性別轉換者並沒有作到任何醫療照護上的支持作用，也缺少作為專家在提供專業觀點上的積極性。知識權威所形成的藩籬更讓性別轉換者的身體經驗語自我意識，無法被醫療專業納入評估判斷的考量，最終導致了精神門診普遍被性別轉換者視為取得醫療資源所必須經過的挑戰與障礙，而非協助其得到妥善照護的協助機構。
結語：改變的可能？
性別轉換者的轉變之路，是一段漫長而且需要克服諸多外在環境與內在認同挑戰的歷程。在其中，來自醫療體系的專業資源以及性別轉換者生活中的社會支持，應共同扮演協助者的角色，盡可能在尊重轉換者個人主體意識的前提之下，與之共同透過生活實踐以及專業諮詢，找出與身體共處的方式。醫療資源的使用固然需要謹慎的考量，但醫療照護的內涵理應不僅只於醫療資源的提供。因此，筆者謹對於改善台灣現有的性別認同障礙評估機制提出以下建議：
(1)性別認同並非障礙，對現有的病理化標籤進行調整
目前在醫療知識體系中將性別轉換傾向以”性別認同障礙”此一病理化詞彙指涉其認同狀態，並將其視為精神疾患得一種。。但性別認同的偏差不應該成為疾病更非障礙，病理化的標籤對於性別轉換者的自我身分認知有著負面的影響，同時也容易造成性別轉換者”心理有病”的社會污名。因此，重新思考性別轉換傾向對於醫療體系與個人的意義，並且給予更適當的身分標籤，是改善性別轉換者社會與醫療處境的重要環節。
(2) 更好的心理支持、更人性化的醫病關係
現有的精神評估中，精神科醫師與求診者之間僅具有審核與被審核者的關係，雖然有部分醫師會提供支持團體的資訊或者要參加團體治療，但對於性別轉換者而言其效果都十分有限。精神醫療體系不應該只是為醫療資源把關的門檻，而是在評估的過程中同時給予充分的專業觀點與心理支持。最重要的是，重新將精神評估體系中的患者意志，置於作為醫療照護提供的主體位置。充分告知與對患者的同理是形成互信醫病關係的基礎，同時也是作成有效的精神診斷所必備的條件。
(3)與相關社會團體之間有更好的合作與支援系統
由於醫療專業所提供的醫療照護在科層組織的運作中難免帶有概化的色彩，對於性別轉換者實際在生活與心理狀態上所面臨的處境，也難免因為實務經驗的缺乏而無法準確的掌握應該提的協助內容，因此醫療體系與既有的性別轉換者相關團體之間應該有更為緊密的合作關係，也可以藉此彌補醫療專業在處理生活適應支持上的不足之處。
(4)整體診斷基準與流程的改善
由於目前台灣的性別認同障礙診斷與賀爾蒙治療與手術的允許，幾乎具有相同的意義，因此才出了由”確診和治療綁在一起”所造成的漫長評估過程。但筆者認為性別轉換傾向得確認與治療途徑並無直接關係，卻診與否不該因為受到”轉換者是否適宜接受賀爾蒙或手術等相關治療”所左右。性別轉換者的社會適應理應是醫療照護所需要協助的部分，而非放任式的診斷準則。
人性化的醫療照護與良好的醫病關係，不僅僅是性別轉換者的精神評估體系中亟待改善的部分，同時也是整個醫療系統為了因應醫療專業的分工以及提供大量醫療照護所造成的組織科層化後，所需要處理與面對的問題。
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